Авторский курс Изгаревой олеси "Улыбка говорит за нас"
Анкета здоровья
Пожалуйста, заполните форму ниже, сфотографируйте скрин после успешной отправки и пришлите мне в личные сообщения
Сообщенные Вами сведения позволят врачу пояснить, есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием в полости рта.
Ваши данные составляют врачебную тайну,
и не будут доступны посторонним лицам.

Имя и Фамилия
E-mail
Телефон
Откуда вы?
У Вас есть заболевание:
Вы принимаете следующие лекарственные препараты:
Вы перенесли:
Ваши близкие родственники (родители, брат, сестра) имеют следующие заболевания:
Особенности питания:
Отметьте уровень доверия к стоматологам (перемещая ползунок)
0%
100%
Сколько стоматологов вы обошли в течение жизни
+
Когда последний раз вы были у стоматолога?
Когда последний раз вы делали профессиональную гигиену?
Ваши жалобы
Дополнительная информация
Опишите свою ситуацию, опыт лечения, эмоции и причины,
почему вам нужно пройти этот курс
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности